• að svo virðist sem báturinn hafi fengið á sig sjó og hvolft um kl. 22:16 því rafhlöðuklukka í stýrishúsi hafði stöðvast á þeim tíma.  Á kortinu hér að neðan má sjá staðsetningu bátsins þegar síðasta STK merkið kom frá honum.  Minnsta fjarlægð í land er í Miðleiti eða 0,84 sml. (rauða örin).  Einnig sést á kortinu hvar báturinn fannst á hvolfi kl. 00:07 og hafði hann þá rekið 0,28 sml. til vesturs.  Þessi litli rekhraði var vegna sjávarstraums.  Eins og kortið sýnir var báturinn fyrir innan 30 metra dýpiskants.  Þegar komið var að flakinu var veðrið á staðnum samkvæmt lýsingu, SA 16-18 m/s, sjór hvítfryssandi og svokölluð “holbára” þ.e. vindbára.  Fram kom hjá aðilum kunnugum þessu grunnsævi undir Stigahlíðinni að vindbárur gætu orðið mjög stórar og kraftmiklar við þessar aðstæður;
• að við skoðun á bátnum var ekki að sjá nein sérstök merki um að hann hafi orðið fyrir utanaðkomandi áfalli.  Allar rúður í stýrishúsi voru heilar, báturinn óbrotinn, loftnet og mastur voru í eðlilegu ástandi.  Vatnsþétt hurð á stýrishúsi hafði dottið af lömum og hefur það líklega gerst þegar báturinn var á hvolfi í sjónum;
• að hurð fyrir aðal niðurgang í vélarúm var ótessuð þegar bátnum var snúið í höfninni;
• að lúga var ekki á lestinni og tessar hennar voru heilir.  Það kom fram hjá útgerðaraðila að hún hafi alltaf verið tessuð á siglingu og taldi hann mögulegt að einhver vindingur hafi opnað hana;
• að stýrið var óskemmt og lá hart í stjórnborða.  Ekki voru teljandi skemmdir á skrúfu né búnaði hennar;
• að þegar farið var um borð í bátinn eftir að hann var tekinn á land kom í ljós að kveikjuláslykill var ekki í kveikjulás.  Fannst hann síðar í bakborðshluta stýrishúss og þegar hann var settur í kveikjulásinn var staða hans “Off”.  Að sögn eiganda þurfti meira til að slökkva á vélinni eða að ýta á stopprofa fyrir ofan kveikjulásinn;
• að ákoma var á botni eftir að bátur í björgunaraðgerðunum rakst harkalega á hann marandi á hvolfi.  Lunning og rekkverk bakborðsmegin skemmdust við hífingu á land;
• að eins og áður hefur komið fram sýndu síðustu merki úr STK kerfi frá bátnum að hann væri ferðlítill og taldi VSS hann sennilega á reki.  Stillingar á stjórntökum sýndu að hann hefði verið á keyrslu áfram og samkvæmt þeim hefur verið siglt með minnkaðri ferð;
• að samkvæmt STK ferilskráningu síðustu 16 mínúturnar (sjá mynd) hefur báturinn verið í erfiðleikum með að halda stefnu sem hefði átt að vera nálægt 110°.  Kl. 22:12 þegar báturinn hafði komist um 0,3 sjómílur frá því kl. 22:00 (hraði 1,5 hnútur pr. klst.) virðist hann hafa orðið fyrir einhverju áfalli því hann siglir hér um bil sömu leið til baka í eina mínútu en kl. 22:13 er stefnan sett á u.þ.b. 251° sem var stefnan vestur fyrir Deild.  Síðustu tvær mínúturnar sigldi hann á þessari stefnu og náði mest um 3,5 hnúta ferð en síðasta STK merkið kom frá bátnum kl. 22:16 og hefur stefnan þá breyst aðeins til norðurs eða í 292°.  Á þessum tíma virðist bátnum hafa hvolft og að öllum líkindum til stjórnborða;
• að gúmmíbjörgunarbáturinn var fastur við bátinn í fangalínu.  Hann var í sjóstýrðum losunarbúnaði á þaki stýrishússins.  Sjóstýrði losunarbúnaðurinn hafði ekki losað festingar bátsins en slíkt gerist á 1,5 til 4 metra dýpi.  Búnaðurinn virðist því ekki hafa náð þeirri dýpt.  Hægt var að losa gúmmíbjörgunarbátinn með handvirkum hætti (handsylgju).  Þessi búnaður reyndist opinn;
• að við prófun lögreglu á sjóstýrða losunarbúnaðinum, eftir að búið var að ná Björgu Hauks á land, virkaði búnaðurinn þegar hann var kominn niður á rúmlega 3 metra dýpi;
• að sögn útgerðarmanns áttu tveir vinnuflotbúningar að vera um borð en þeir fundust ekki í bátnum þegar hann var tekinn á land.  Hann mundi eftir að hafa séð þá í janúar s.l.;
• að samkvæmt búnaðarskoðunarskýrslu frá 8. ágúst 2006 er aðeins skráður einn vinnuflotbúningur um borð og ekki gerð athugasemd af hálfu skoðunaraðila þar um;
• að í samantekt aðgerða frá VSS kemur fram að “umsjónarmaður Gunnars Friðrikssonar hafði beðið um að ekki yrði kallað út strax þar sem hann vildi tryggja að reynd áhöfn yrði á bátnum því vitað var að aðgerðirnar yrðu erfiðar.  LHG/VSS hafði síðan ekki nánari afskipti af boðunarmálum björgunarsveita fyrir vestan.  Varðstjórarnir ályktuðu sem svo að þau mál væru komin í hendur heimamanna, þ.e. að boða út þann mannskap og einingar sem talin væri þörf á”;
• að 2 klst og 10 mín liðu frá “óvissustigi” VSS þar til kallaðar voru út björgunarsveitir með “Útkalli rauður” og 27 mín frá neyðarstigi.  Umsjónarmaður björgunarskipsins Gunnars Friðrikssonar tók sjálfur ákvörðun 39 mín áður um að ræsa út áhöfn þess og síðan að óska eftir útkalli frá 112;
• að björgunarskipið lét ekki úr höfn fyrr en einum og hálfum tíma eftir að umsjónamaður hóf að kalla vana áhöfn á staðinn og einni klukkustund eftir að útkall rauður var sent;
• að fram kom hjá skipstjóranum í samtali við útgerðarmann skömmu eftir að haldið var til hafnar að líklega væru um 6.000 kg af afla (steinbít) um borð, eftir að um 2.000 kg hafði verið hent fyrir borð undan Skálavík.  Þetta hafi verið gert af þeirri ástæðu að báturinn lét ekki vel í sjó í upphafi heimferðarinnar.  Aflanum sem var kastað fyrir borð hafði verið laus á þilfarinu;
• að báturinn hafði í fyrri veiðiferðum (síðast 4. mars 2007) nýtt sér heimildir reglugerðar um línuívilnun.  Fram kom að þessi þáttur kom til umræðu á milli útgerðarmanns og skipstjórans þar sem sá síðarnefndi ætlaði að nýta þennan rétt í þetta skipti;
• að samkvæmt reglugerð um línuívilnun (nr. 719/2005) má frá og með 1. september 2005 við línuveiðar dagróðrabáta í einstökum róðrum landa 16% umfram þann afla í þorski, ýsu og steinbít sem reiknast til aflamarks þeirra. Heimild þessi er bundin m.a. eftirfarandi skilyrðum:

1. Að línan sé beitt í landi og ekki séu önnur veiðarfæri um borð í bátnum.
2. Að bátur komi til löndunar í höfn þeirri þar sem línan var tekin um borð innan 24 klukkustunda frá því að haldið var til veiða úr þeirri höfn.

• að samkvæmt bestu upplýsingum hafa því verið um 6.000 kg. af afla um borð sem að mestu hefur verið í lestinni, en þó náð upp undir lestarlokið, eins og áður sagði, upp í svipaða hæð og körin tvö á dekkinu.  Vigtaður afli sem var eftir um borð þegar komið var með bátinn að landi var 3.700 kg.  Rúmmál lúgukarms:  L=2020mm, B=1070mm, H=700mm.
• að samtals voru 17 fiskikör um borð í bátnum þegar hann fór í róður.  Í lest voru 15x310 lítra kör en 2x350 lítra kör voru á þilfari;
• að á þilfarinu voru 32 línubalar og þegar báturinn var hífður í land voru sem svarar um það bil 20 línubalar hangandi fastar við bátinn.  Samkvæmt vigtun var hver línubali með 5,5 mm línu og án beitu 29 kg. þurr.  Hins vegar þegar búið var að bleyta línuna og mesta vatnið runnið úr bölunum reyndist balinn með línunni vega 32 kg.   Veiðarfærin voru á þilfari.  Myndirnar eru teknar eftir að báturinn hafði verið réttur við;
• að taflan hér að neðan sýnir samtals áætlaðan þunga um borð sem unninn var í samvinnu við útgerð bátsins.  Samkvæmt henni hafa verið um 8.240 kg. um borð á siglingu bátsins; 

  Fjöldi eininga	Tegund einingar	Kg pr. einingu	Samtals kg
  32	Balar með 500 krókum og 5,5 mm línu	32	1.024
  4	Krökur (sökkur)	10	40
  300	Olía	0,9	270
  25	Vatn	1	25
  1	Spil dráttarkarl (áætlað)	100	100
  15	310 ltr. Kör í lest	25	375
  15	Afli í lest í körum	230	3.450
  1	Laus fiskur í lest	2030	2.030
  2	350 ltr. Kör á þilfari	28	56
  2	Afli á þilfari í körum	260	520
  2	Skipverjar og persónulegur búnaður	125	250
  1	Annar búnaður _ áætlað	100	100
  	Samtals þungi um borð:		8.240

• að veðurspá fyrir þetta svæði samkvæmt Veðurstofu Íslands var eftirfarandi:

12. mars kl. 10:00:    SA 10-15 og rigning seint á morgun.

12. mars kl. 21:00:    SA 13-20 og rigning annað kvöld. S 15-20 aðra nótt.

13. mars kl. 04:00     SA 13-20 og rigning eða slydda í kvöld. S og SV 15-20 í nótt og skúrir. S 10-15 síðdegis á morgun.

13. mars kl. 17:00     Vaxandi A-átt, 18-23 m/s og slydda í kvöld, en S og SV 18-23 og skúrir í nótt. S 13-18 og él síðdegis, en hægari annað kvöld.

• að til að gera sem bestu mynd af ástandi bátsins þegar honum hvolfdi fékk nefndin ráðgjafafyrirtækið NAVIS ehf. til að gera stöðugleikamat fyrir hann.  Það sem lagt var til grundavallar voru eftirtalin atriði:

Útreikningar og mat á stöðugleika.

Hleðslumerki frá þilfari miðskips.

Burðargeta:

-hámarkshleðsla í lest

-hámarkshleðsla á þilfar

Afli um borð miðað við rúmtak.

Fríborð miðað við áætlaða hleðslu.

Hallamörk miðað við reiknað fríborð.

Þungaflutningur til að framkvæma hallamörk fríborðs.

Niðurstaða sérfræðiaðila NAVIS (skýrslan er birt í heild sinni á eftir nefndaráliti)

Miðað við gefnar forsendur um ástand bátsins á heimsiglingu, átti honum ekki að vera hætta búinn, eftir að lausum afla á þilfari hafði verið kastað fyrir borð. Ytri aðstæður, eins og varasamt sjólag og ágjöf yfir þilfar, getur þó haft afdrifaríkar afleiðingar.

Það er mikið magn veiðarfæra á þilfari, 32 línubalar. Við ágjöf getur sjór hafa sest í balana, ásamt því að sjór sem kemur inn á þilfar á ekki eins greiða leið út um lensport, vegna línubalanna og fiskikara á þilfari og þannig rýrt stöðugleika bátsins verulega.

Þá er vert að vekja athygli á að töluvert magn af lausum fiski er í lest, umfram það sem er í körum. Hvort þessi farmur hefur getað flust til og þar með rýrt stöðugleika bátsins er ekki alveg ljóst, en líklegt er að án þessa lausa farms sem náði upp í lúgukarm, hafi verið meiri hætta á að farmur flyttist til í lestinni í miklum veltingi.

Í samþykktum stöðugleikagögnum er báturinn aldrei reiknaður með afla á þilfari og veiðafæri á þilfari reiknuð mest 0,6 tonn. Þá er afli í lest reiknaður mest 4,5 tonn. 

Eins og fram kemur virðist sem við ákvörðun um staðsetningu hleðslumerkis hafi eitthvað misfarist. Þannig er hleðslumerkið um 0,09 m ofar en ætti að vera miðað við samþykkt stöðugleikagögn. Ólíklegt er að það hafi haft áhrif um hleðslu bátsins, en ljóst er að með bátinn hlaðinn að hleðslumerkjum er formstöðugleikinn lítill og undir ákvæðum í reglum.

Nefndin telur að bátnum hafi hvolft fyrir áhrif veðurs og sjólags þegar hann var á siglingu undan veðrinu.  Samkvæmt ferilskráningum úr STK kerfinu var haldinn hraði bátsins orðinn mjög lítill og haldnar stefnur ekki í samræmi við siglingaleið. 

Báturinn var mikið lestaður, bæði í lest og á þilfari, fríborð lítið og þannig lendir hann í aðstæðum sem voru vanmetnar þar sem veður var í samræmi við veðurspá fyrir svæðið.

Nefndin telur að í upphafi heimferðar hafi báturinn verið ofhlaðinn og stöðugleiki hans ekki góður.

Nefndin gerir athugasemdir við verklag Vaktstöðvar siglinga í þessu tilfelli og telur að of langur tími hafi liðið frá því að báturinn datt út úr STK kerfinu þar til að björgunaraðgerðir hófust.  Nefndin telur því að verklagsreglur Vaktstöðvar siglinga eigi í öllum tilfellum að láta sjófarendur njóta alls vafa og í þessu tilfelli átt að hefja efsta stig útkalls björgunaraðila strax á óvissustigi.

Sérstök ábending:

Nefndin telur að ákvæði reglugerðar um línuívilnun (nr. 719/2005) séu ekki til þess fallin til að stuðla að öryggi sjómanna og eigi illa við íslenskar aðstæður.

Skýrsla sérfræðiaðila NAVIS:

m/s BJÖRG HAUKS ÍS 127

Sknr 2349

Hvolfir í Ísafjarðardjúpi 13.03.2007

Útreikningar og mat á stöðugleika bátsins.

Stöðugleiki bátsins var reiknaður út fyrir það hleðsluástand sem áætlað er í gögnum RNS frá því í apríl 2007 og unnin voru í samráði við Kristján Andra Guðjónsson eiganda bátsins.

Laus afli í lest er þar áætlaður 2,03 tonn og höfum við áætlað þyngdarpunkt hans 1,38 m yfir grunnlínu.

Niðurstöður eru þær að stöðugleiki er rétt undir þeim mörkum sem gefin eru í reglum.

Byrjunarstöðugleiki, GM, er góður, flatarmál undir réttiarmi  er í lagi, en hæsta GZ gildi nær ekki 0,20 m, eins og reglur mæla fyrir um. Sjá nánar hér á eftir:

Hleðslutilvik	GM   (m)	GZ 30° (m)	Flatarmál undir GZ-kúrfunni 0-30°            0-40°           30-40° (mrad)         (mrad)         (mrad)
Ástand við slys	0,535	0,172	0,064	0,093	0,029
Lágmark skv  reglum	0,350	0,200	0,055	0,090	0,030

Ætla má að veiðarfæri og fiskikör á þilfari hafi hindrað að sjór sem komið hefur inn yfir lunningar, hafi komist hindrunarlaust út í gegnum austurop. 

Gerðir voru útreikningar, þar sem við ofan greint hleðslutilvik er reiknað með 1,0 tonni af sjó í veiðafærum og á þilfari. Við þessar aðstæður er réttiarmur og formstöðugleiki langt undir mörkum, en byrjunarstöðugleiki, GM, í lagi. Fríborðið er um 0,25 m og reiknað er með áhrifum af óheftu yfirborði þess sjávar sem er á þilfari.

Hleðslutilvik	GM   (m)	GZ 30° (m)	Flatarmál undir GZ-kúrfunni 0-30°            0-40°           30-40° (mrad)         (mrad)         (mrad)
Með sjó á dekki	0,347	0,074	0,036	0,045	0,025

 Þá voru gerðir útreikningar fyrir bátinn eins og áætlað er hann hafi verið, skömmu fyrir slysið, með lausan farm á þilfari. Þeim farmi var kastað var fyrir borð í Skálavík nokkru fyrir slysið. Laus afli á þilfari er hér áætlaður í samráði við eiganda bátsins um 1,7 tonn.

Eins og fram kemur er einungis byrjunarstöðugleiki í lagi. Afli getur svo hafa flust á milli borða í veltu og rýrt þar með enn frekar þann litla stöðugleika sem er fyrir hendi.

Fríborð er hér um 0.22 m.

Hleðslutilvik	GM   (m)	GZ 30° (m)	Flatarmál undir GZ-kúrfunni 0-30°            0-40°           30-40° (mrad)         (mrad)         (mrad)
Með lausan afla á dekki	0,415	0,101	0,044	0,059	0,015

Hleðslumerki frá þilfari miðskips.

Samkvæmt áritun frá 02. júlí 2004 á samþykkt stöðugleikagögn bátsins, er hleðslumerki 0,24 m undir þilfari miðskips. Ekki er í reglum önnur fyrirmæli um ákvörðun á staðsetningu hleðslumerkis, en að það skuli gert út frá stöðugleikagögnum. Það mun vera viðtekin venja hjá Siglingastofnun að ákvarða staðsetningu hleðslumerkis út frá því tilviki í samþykktum stöðugleikagögnum sem gefur minnst fríborð, alveg óháð því hvort minna fríborð geti uppfyllt ákvæði um stöðugleika.

Svo virðist sem mistök hafi átt sér stað varðandi ákvörðun um staðsetningu hleðslumerkis bátsins, en það gefur meiri djúpristu en í nokkru þeirra hleðslutilvika sem samþykkt eru. Þannig er minnsta fríborð miðskips í útreiknuðum hleðslutilvikum 0,33 m og burðargeta bátsins þá 7,3 tonn.

Sjá hér á eftir niðurstöður á stöðugleikamati í umræddu hleðslutilviki, en eins og þar kemur fram er  stöðugleiki bátsins í þessu hleðslutilviki töluvert umfram lágmarks mörk og því ljóst að minna fríborð hefði verið samþykkt ef slíkir útreikningar hefðu verið lagðir inn til samþykktar:

Hleðslutilvik	GM   (m)	GZ 30° (m)	Flatarmál undir GZ-kúrfunni 0-30°            0-40°           30-40° (mrad)         (mrad)         (mrad)
Ákvörðun hleðslum.	0,689	0,250	0,084	0,127	0,043
Lágmark samkv. reglum	0,350	0,200	0,055	0,090	0,030

Burðargeta.

Burðargeta bátsins við djúpristu að leyfilegu hleðslumerki, er um 9,4 tonn.

Í lest verður einungis komið um 6,5 tonnum og því ljóst að fyrir utan vistir og birgðir væru um 2,4 tonn á þilfari ef nýta ætti burðargetuna að hleðslumerki. Með slíka hleðslu er stöðugleiki bátsins ekki í lagi.

-         Hámarkshleðsla í lest er 6,5 tonn, miðað við að laus afli fylli laus rými milli kara og upp í lúgulok.

-         Hámarkshleðsla á þilfari er ekki skilgreind, en miðað við 6,5 tonna afla í lest og vistir um 30 %, er hámarkshleðsla á þilfari, afli og veiðarfæri, innan við 1,0 tonn.

Afli um borð miðað við rúmtak.

Miðað við rúmtak lestar og að laus fiskur fylli tómarými utan við fiskikörin og í lestarkarmi er áætlað að heildar afli í lest geti verið um 6,5 tonn, þ.e um einu tonni meiri en áætlað er að hafi verið um borð þegar bátnum hvolfir.

Fríborð miðað við áætlaða hleðslu.

Fríborðið er reiknað 0,29 m, þ.e. heldur meira en skráð er sem lágmarks fríborð.

Hallamörk miðað við reiknað fríborð.

Með bátinn hlaðinn að hleðslumerki fer þilfarsbrún í sjó við tæpar 10°, en um 12,5° við þá hleðslu sem hann er ætlaður að hafa haft þegar honum hvolfir.

Til að sjór flæði inn um opna stýrihúshurð hefur báturinn þurft að leggjast um 60°, svipaða slagsíðu hefði þurft til að flætt hefði um opna lestarlúgu.

Þungaflutningar til að framkvæma hallamörk fríborðs.

Til að framkalla 12,5° halla á bátnum í stilltum sjó, þarf hallavægi um 2,05 tm, sem samsvarar því að fjögur 310 lítra fiskikör, staðsett á þilfari og full af fiski, þ.e um 250 kg hvert, eru flutt frá einu borði í annað. 

Niðurstaða

Miðað við gefnar forsendur um ástand bátsins á heimsiglingu, átti honum ekki að vera hætta búinn, eftir að lausum afla á þilfari hafði verið kastað fyrir borð. Ytri aðstæður, eins og varasamt sjólag og ágjöf yfir þilfar, getur þó haft afdrifaríkar afleiðingar.

Það er mikið magn veiðarfæra á þilfari, 32 línubalar. Við ágjöf getur sjór hafa sest í balana, ásamt því að sjór sem kemur inn á þilfar á ekki eins greiða leið út um lensport, vegna línubalanna og fiskikara á þilfari og þannig rýrt stöðugleika bátsins verulega.

Þá er vert að vekja athygli á að töluvert magn af lausum fiski er í lest, umfram það sem er í körum. Hvort þessi farmur hefur getað flust til og þar með rýrt stöðugleika bátsins er ekki alveg ljóst, en líklegt er að án þessa lausa farms sem náði upp í lúgukarm, hafi verið meiri hætta á að farmur flyttist til í lestinni í miklum veltingi.

Í samþykktum stöðugleikagögnum er báturinn aldrei reiknaður með afla á þilfari og veiðafæri á þilfari reiknuð mest 0,6 tonn. Þá er afli í lest reiknaður mest 4,5 tonn. 

Eins og fram kemur virðist sem við ákvörðun um staðsetningu hleðslumerkis hafi eitthvað misfarist. Þannig er hleðslumerkið um 0,09 m ofar en ætti að vera miðað við samþykkt stöðugleikagögn. Ólíklegt er að það hafi haft áhrif um hleðslu bátsins, en ljóst er að með bátinn hlaðinn að hleðslumerkjum er formstöðugleikinn lítill og undir ákvæðum í reglum.

Hafnarfirði 02.08.2007

Navis ehf

Frímann A Sturluson