• að skipverjinn var að sjóbúa gám í þriðju hæð á þilfari með því að setja gámastöng (lashing bar, sjá mynd) í ysta horn hans og stóð við það á gámastyttu alveg út í síðunni.  Honum tókst ekki festa stangarendann í gatið í gámnum og missti stöngina til hliðar.  Hann sleppti ekki takinu á henni fyrr en of seint en þá hafði hann missti jafnvægið og fallið í fríu falli niður á bryggjuna;
• að skipverjinn var í sinni fyrstu ferð á skipinu og hafði verið 5 daga um borð.  Hann hafði ekki verið áður á flutningaskipi og því óvanur þessari vinnu.  Hann kvaðst hafa fengið góða tilsögn um meðferð þessara stanga og verið búinn að festa nokkrar áður en slysið varð;
• að gámastöngin er 4,20 metra löng og 32 kg að þyngd;
• að skipverjinn var búinn öllum öryggisbúnaði sem krafist var um borð;
• að eftir atvikið sendi útgerðin út dreifibréf til allra skipa félagsins og vakti athygli á þessari hættu auk mögulegra aðgerða til að koma í veg fyrir að svona gæti gerst aftur.  Niðurstaðan var sú að hafist var handa við að setja vörn á gámastyttur (sjá mynd).

Nefndin telur orsök slyssins vera þá að skipverjanum var gert að vinna starf við ófullnægjandi aðstæður. 

Nefndin fagnar þeim aðgerðum sem útgerð skipsins framkvæmdi í kjölfar slyssins.