RNS.IS    
English translation of regulationsEnglishFlokkunFundirLeitNefndinTenglasafnTilkynnaTillögurTölfræði Upphafssíða
Skýrslur (108)
020/00  38217-23.09.04
049/00  37478-23.09.04
074/00  38502-23.09.04
054/00  43282-23.09.04
084/00  47835-23.09.04
072/00  42132-23.09.04
034/00  46238-23.09.04
090/00  46205-23.09.04
103/00  40427-23.09.04
102/00  39427-23.09.04
 7 af 11   
Til bakaTil bakaPrentvæn útgáfa 112/02
  Köfunarslys í Kleifarvatni, þrír kafarar hætt komnir við köfun   
 Heimsóknir: 40540 Uppfært: 23.09.04 


 Atvikalýsing
 

Þann 3. september 2002 voru þrír kafarar, hér eftir nefndir kafarar A, B og C, í Kleifarvatni að æfa djúpköfun til undirbúnings fyrir hellaköfun.  Tilgangur ferðarinnar var að kynnast köfnunarefniseitrun (Nitrogen Narcosis) sem kafari verður fyrir við djúpköfun og kallast oft djúphafsgleði.  Kafari A fór fyrir hópnum og hafði hann og kafari C séð um þá skipulagningu sem hafði átt sér stað.

 

Veður:  Skýjað og kaldi þannig að vatnið gáraði en ekki mynduðust öldur, farið að rökkva.  Skyggni í Kleifarvatni er yfirleitt um 1-2 m og lítill straumur.

 

Eftirfarandi upplýsingar eru um menntun og reynslu kafaranna:

 

Kafari A: 

Menntun/reynsla:  Hóf að stunda áhugaköfun 1978, með Master Diver réttindi frá NAUI frá 1995 sem gefur réttindi til að skipuleggja og stjórna köfunum áhugakafara sem lokið hafa námi sem slíkir.  Kafanir ekki skráðar á árunum 1978-1994 en skráðar kafanir eftir það um 150 þar af 14 árið 2002.

 

Kafari B:

Menntun/reynsla:  Með Open Water Diver réttindi frá PADI, útgefin 09.06.02 auk mikils lesturs um kafanir.  Reynsla um 30 kafanir.

 

Kafari C: 

Menntun/reynsla:  Með Open Water Diver réttindi frá PADI, útgefin 1999 og Advanced Open Water Diver frá PADI 2002.  Var með 35 skráðar kafanir.

 

 

Um kl. 19:20 komu kafararnir þrír að Kleifarvatni ásamt konu eins þeirra og tveimur börnum.  Ákveðið hafði verið að kafa frá stað norðan megin við vatnið sem einn þeirra þekkti vel til.  Syntu þeir eftir yfirborðinu um það bil 200 m út í vatnið í stefnu ca 150° frá landi og voru þá komnir á móts við 300 m langa aflíðandi brekku sem hófst á þessum stað á um 8-9 m dýpi og endaði í um 70 m dýpi.  Það var mat A, sem þekkti aðstæður, að með því að fara niður í svona vel aflíðandi halla mundi það hafa jákvæð áhrif á stjórn hraðans á niðurleiðinni. 

 

Köfunin hófst um kl. 19:58 á völdum stað og var kafað niður á um 16 m dýpi og farið eftir botninum og áætlað að fara með þessum hætti á 50 m dýpi.  Þegar komið var á um 48 m dýpi fór kafari B að finna fyrir áhrifum Nitrogen Narcosis, eða djúphafsgleði sem lýsir sér eins og ölvunaráhrif á kafara og getur skert dómgreind í samræmi við áhrifarstig þess.  Ekki er ólíklegt að þetta ástand hafi af einhverju leyti einkennt hina tvo kafarana líka. 

 

Ekki ber framburði aðila nákvæmlega saman um einstök atriði þegar á þetta dýpi var komið en ljóst að kafararnir enduðu á um 56 m dýpi um það bil 25 mín eftir að köfun hófst.  Á þessari stundu varð kafari C loftlaus og fór hann til kafara A og fékk hjá honum loft sem tókst vel þrátt fyrir þessa alvarlegu stöðu sem upp var komin.  Hafin var uppferð og eftir 5-10 m fór eitthvað úrskeiðis hjá kafara C og fór uppstigning að verða of hröð fyrir hann og kafara A enda með lunga frá honum.  Kafari B sá hvað var að gerast og greip fast í hina.  Við það voru þeir búnir að yfirfæra flotkraft hvers annars saman og eftir það varð ekkert við ráðið um uppferð og varð hún of hröð fyrir þá alla upp á yfirborðið. 

 

Allir höfðu loft á leiðinni upp og voru með meðvitund þegar þeir komu upp á yfirborðið.  Kafari A spyr hina tvo hvort ekki sé allt í lagi og svöruðu þeir því til að svo væri.  Þar sem kafari C var loftlaus gat hann ekki blásið út vesti sitt úr lofthylkinu og benti kafari A honum á að blása í það með munni sem hann gerði og var kafari B við hlið hans á meðan.  Kafari A gerði þeim grein fyrir að þetta mundi kosta meðferð í afþrýstiklefa á sjúkrahúsi jafnvel þó engin einkenni væru um köfunarveiki.

 

Á leiðinni til lands héldu þeir ekki hópinn og dró á milli þeirra.  Kafari A fór í átt að bifreið sinni en kafarar B og C reyndu að halda stystu leið til lands.  Bæði kafarar A og B segjast hafa orðið þess varir að eitthvað var að hjá kafara C, hann hætti að synda og höfuð hans fór á kaf.  Um það sem gerðist í framhaldinu greinir aðila mikið á um en þó er ljóst að kafari C var orðinn meðvitundarlaus og þurfti á fyrstu hjálp að halda.

 

Til að ná símasambandi og kalla eftir aðstoð þurfti kafari B að keyra um 4 km frá staðnum og komu lögregla og sjúkrabílar á vettvang auk þess sem þyrla Landhelgisgæslunnar var kölluð út og var ekið með kafarana á hentugan lendingarstað fyrir hana.  Þyrlan flutti alla kafarana á sjúkrahús og við komuna þangað fengu þeir súrefnisgjöf úr svokölluðum gleraugum og um tveimur klst. síðar gat viðeigandi meðferð hafist í afþrýstiklefa.

 

 

Afleiðingarnar voru þær að bæði kafarar A og B fengu einkenni þrýstifallsveiki og kafari C fékk einkenni lungnarofs sem er alvarlegri gerð köfunarveiki og getur leitt til varanlegs skaða eða jafnvel dauða.  Hann fékk stíflu í vinstri heila og mænu og þurfti á endurhæfingu að halda og ekki fulljóst um varanlegan skaða. 

 
 

 Við rannsókn kom fram
 

·         að ákveðið hafði verið allan tímann að kafa niður á um 40-50 m  dýpi og höfðu kafararnir mismunandi reynslu til þess.  Aðeins kafari A (er með NAUI réttindi sem miðast við köfun að 40 m) hafði reynslu á miklu dýpi en kafarar B (samkvæmt skráðum réttindum hafði hann leyfi til fara niður á 18 m en hann stundaði “námskeið” sem gaf honum réttindi til að fara niður á 40 m dýpi) og C (hafði réttindi til 30 m köfunar) höfðu hvorki þjálfun né mikla reynslu til að framkvæma köfun af þessari gráðu;

·         að kafararnir virðast ekki hafa gert sér grein fyrir áhrifum Nitrogen Narcosis;

·         að samkvæmt framburði kafara B og C litu þeir á kafara A sem kennara í þessari köfun en kafari A segir svo ekki vera.  Fram kom hjá honum að hann hefði ekki réttindi sem slíkur;

·         að í “loggbók” kafara C hafði hlutverki A verið breytt í nokkrum tilvikum úr því að vera “Instructor” í “Buddy” af óljósum ástæðum;

·         að ekki hafði verið gerð köfunaráætlun eða skriflegar áætlanir fyrir ferðina;

Í köfunaráætlun er m.a.:

a)     gert ráð fyrir að á köfunarstað fari allir kafarar yfir búnað hver annars og samræmi köfunina sjálfa;

b)     fyrirfram ákveðið skipulag sem allir kafararnir þurfa að samþykkja og fylgja í öllum atriðum eftir, svo sem hversu djúpt á að kafa, hámarkstími köfunar, með hvaða lágmarksþrýsting á að halda á yfirborðið, hver leiðir köfunina os.fr.v.; 

 

·         að köfunarbúnaðurinn sem kafararnir notuðu við köfunina virtist vera í góðu ásigkomulagi en líkur eru á að aftöppunarventill á búningi kafara C hafi staðið á sér á uppleið með þeim afleiðingum að hún varð of hröð;

·         að kafararnir voru þrír og virtu með því ekki öryggi í áhugaköfun sem byggist á að tveir kafarar fylgjast hvor með öðrum og minnka líkur á að einn verði útundan;

·         að kafarar B og C fóru yfir búnað hvor annars en ekki var farið sameiginlega yfir búnað hjá kafara A;

·         að kafararnir virtust ekki hafa gert sér grein fyrir hversu mikið loftmagn þeir þyrftu til að framkvæma fyrirhugaða köfun.  Ekki var reiknað út hvað mikið loft hver og einn þurfti né hversu stór lofthylki og fjölda þurftu til.  Hvorki kafarar B og C höfðu t.d. aukaloftbirgðir né annað lunga sem mælt er fyrir í djúpköfun dýpri en 30 m.  Gert hafði verið ráð fyrir að þeir fengju loft hjá kafara A í köfuninni eða í afþrýstistoppi í lok köfunar sem er ekki eðlilegt við skipulagningu við köfun sem þessa, enda litið á það sem neyðarúrræði;

·         að kafari A var best búinn til fararinnar og hafði meiri loftbirgðir en kafarar B og C.  Loftbirgðir hans voru á tveimur hylkjum en þó ekki aðskilin í tvö sjálfstæð kerfi eins og mælst er til við djúpköfun.  Kafari C verður loftlaus, kafari B er kominn með lágan þrýsting eða um 40 bör, kafari A hafði, skv. loggbók, eftir um 64 bör á hylkjunum (óljóst, við skoðun voru 37 bör eftir á hylkjunum);

·         að ekki var hafður bátur til staðar ef eitthvað færi úrskeiðis.  Töluverð vegalengd var frá landi og að staðnum sem djúpköfunin átti sér stað;

·         að búnaður kafara A var: 

Dragt:  Neopran 8 mm þurrdragt og bómullar undirfatnaður. 

Loftlind:  Tvö samtengt ál 11 ltr. 225 bara lofthylki (síðast þrýstprófuð 10/98), fullhlaðin og voru búinn varaloftloka sem ekki var notaður. 

Flotjöfnunarvesti:  Dive Rite Superwings TM / Trans Pac sem var í góðu ásigkomulagi en var ekki með sérstaka loftlind. 

Öndunarbúnaður:  Posidon Cyclon 300 með tveimur kröfulokum.  Ekki var til dagbók yfir viðhald á öndunarbúnaðinum.

Dýptar- og tímatökubúnaður:  Tvær köfunartölvur, US Diver Aqulung Scan Metric og NiTek 3 frá Dive Rite.

Annar búnaður:  Tveir hnífar, annar á hægri öxl og hinn á Hþ loftslöngu að loftmæli.  Lyftibelgur og línuhjól.

Búnaðurinn var misslitinn en allur í góðu lagi.

·         að búnaður kafara B var: 

Dragt:  Þurrdragt. 

Loftlind:  Eitt ál 11 ltr. 225 bara lofthylki (síðast þrýstprófað 09/97), fullhlaðið og við skoðun voru 40 bör eftir.

Flotjöfnunarvesti:  N-Diver Guardian sem var í góðu ásigkomulagi en var ekki með sérstaka loftlind. 

Öndunarbúnaður:  Sherwood Blizzard með tveimur kröfulokum.

Dýptar- og tímatökubúnaður:  Ein köfunartölva, UWATEC SmartTrak.

Búnaðurinn var allur í góðu lagi.

·         að búnaður kafara C var: 

Dragt:  Þurrdragt. 

Loftlind:  Spiro Aqualung 15 lítra 225 bar stál lofthylki fullhlaðið. (síðast þrýstprófað 03/98)

Flotjöfnunarvesti:  Sea Quest sem var í góðu ásigkomulagi en var ekki með sérstaka loftlind. 

Öndunarbúnaður:  Aqualung Spiro Artic með tveimur kröfulokum.

Annar búnaður:  Handljós Technicub Vega 2 og hníf á vinstri öxl.

Búnaðurinn var allur í góðu lagi.

·         að allur búnaðurinn var í góðu lagi en viðhaldsskráning ekki til staðar né vottun frá viðurkenndum þjónustuaðilum;

·         að samkvæmt upplýsingum frá Vinnueftirliti ríkisins voru skráðar reglur ekki til um þrýstiprófun á þrýstihylkjum á árinu 2002 heldur notast við vinnureglur sem tóku mið af erlendum reglum.  Fyrir árið 2002 var ráðlagt að hylkin væru skoðuð að innan á 2,5 ára fresti og full skoðun með þrýstiprófun á a.m.k.  fimm ára fresti.  Það kom fram að þrýstiprófun er mikið álag á hylkin.  Frá árinu 2002 hefur verið tekið mið og bent á ISTN staðla (nr. 1802 og 1968) fyrir ál- og stálhylki sem kveða á um innri skoðun á 2,5 ára fresti og fulla skoðun á 5 ára fresti; 

·         að ferðin upp á yfirborðið tók um 1-2 mín í stað 58 mín sem telst eðlilegt fyrir þessa djúpköfun;

·         að eftir að kafari C missir meðvitund á yfirborði var blýbelti ekki fjarlægt af honum né björgunaraðilanum til að auðvelda flutning og blástur;

·         að ekki höfðu verið gerðar ráðstafanir um að kalla á hjálp ef eitthvað kæmi upp á.  Kafari B ók um 4 km leið til að ná GSM sambandi en í bifreið kafara A var talstöð og NMT sími;

·         að kafari C hafði orð á mögulegri bilun á útblástursventli (SI TECH, low profile 11000, automatic variable volume exhaust valve) vegna hraða hans upp á yfirborðið.  Mæling var því gerð hjá Iðntæknistofnun á loftflæði í gegnum ventililinn.  Í því skyni var samband þrýstifalls yfir ventilinn í mm vatnssúlu og flæðis í gegnum hann var ákvarðað.  Flæði var leiðrétt með tilliti til loftþrýstings og hitastigs í nL/mín (normallítrar á mín) eins og kveðið er á í leiðarvísi með ventli, sbr. fylgiskjal.  (Sjá einnig meðfylgjandi gröf)  Eftirfarandi niðurstöður fengust: 

 

                                            i.            Þrýstifall við 10 nL/mín skurðpunkt var 27-28 mm á mínus stillingu (minimum counter clockwise).  Skv. leiðarvísi á þrýstifall að vera undir 30 mm og skilyrðið er því uppfyllt.

                                          ii.            Þrýstifall við 10 nL/mín skurðpunkt er um 360 mm á plús stillingu (maximum clockwise).  Skv. leiðarvísi á þrýstifall að vera undir 400 mm og skilyrðið er því uppfyllt.

                                        iii.            Þrýstifall við 10 nL/mín skurðpunkt er um 28 mm á plús stillingu opinn (maximum clockwise - manual override).  Skv. leiðarvísi á þrýstifall að vera undir 30 mm og skilyrðið er því uppfyllt.

 

Hvað virkni varðar virðist ventillinn uppfylla þessi þrjú skilyrði.  Ekki var hægt að framkvæma mælingu eftirfarandi atriða. 

 

                                            i.            að prófa fjórða skilyrðið um hvort leki er innan við 2 nL/klst við 200 mm þrýsting og á plús stillingu, en skv. mælikúrfu er rennsli ekkert við þennan þrýsting og ventill virðist hegða sé eðlilega að því leyti.

                                           ii.            að gera undirþrýstingsprófun.

 

 

Björgunarferlið:

 

·         að læknir sjúkrabíls notaði NMT síma kafara A á slysstað til að kalla eftir þyrlu;

·         að fram kom skv. mati hagsmunaaðila kafara eftirfarandi hnökrar á björgunarferlinu:

 

1.      að kafarar A og B fengu ekki meðhöndlun með súrefnisgjöf á staðnum heldur fyrst á sjúkrahúsinu, þrátt fyrir að ljóst var að þeir höfðu gengið í gegnum sama ferli og kafari C;

2.      að súrefnisgrímur sjúkrabifreiða hefðu ekki verið réttar, til væru grímur sem gæfu hærra hlutfall súrefnis;

3.      að það tók um 3,5 klst frá því að kallað var fyrst eftir hjálp um kl. 21:00 þar til kafararnir voru komnir í afþrýstiklefa um kl. 00:30 og tilfinning manna var að áhöfn afþrýstiklefa var ekki sett í viðbragðsstöðu;

4.      að köfunartölvu hefði ekki verið komið til sjúkrahússins.

 

Við athugun á þessum atriðum eru eftirfarandi skýringar:

 

1.      Tvær sjúkrabifreiðar, lögregla og þyrla komu á vettvang skömmu eftir að tilkynning barst um slysið og fengu kafararnir eftir það meðhöndlun samkvæmt ákvörðunum lækna.

2.      að allt súrefni sem notað er bæði á sjúkrahúsum og í sjúkrabifreiðum er 100%;

3.      að verklagsreglur sjúkrahússins um útkall til mönnunar á afþrýstiklefa og meðferðar sjúklings eru eftirfarandi:

 

a)     Tveir læknar og einn tæknimaður eru með kalltæki eða farsíma og eiga tveir þeirra að vera til taks á hverjum tíma.  Eðlilegur útkallstími er 15-30 mín og 15-30 mín tekur að fara yfir öryggisatriði og hefja meðferð.  Fyrirmælin eru að útkall sé um leið og tilkynning berst um köfunarslys.

b)     Samkvæmt upplýsingum frá LHS Fossvogi er almenna reglan sú að gerðar eru lágmarksrannsóknir á sjúklingi þ.e. lungnamynd, tekin blóðgös og blóð í blóðprufur ásamt skoðun læknis.  Þetta á að taka um 15-45 mín.  Skilyrði þess að meðferð geti hafist er að sjúklingar séu “stabilir” í lífsmörkum þannig að ekki sé hætta á hjarta-eða öndunarstoppi.  Í þessu tilfelli var ástand eins kafarans mjög óstöðugt, mikil einkenni frá taugakerfi, öndunarbilun og skert meðvitund á gjörgæslu.  Hann var ekki fluttur í klefann fyrr en hann var talinn þola flutning.

c)     Í þessu tilviki voru tafir í útkalli vegna þess að skipt hafði verið um kalltækjakerfi þessa sömu nótt en hafði þó ekki áhrif á starfrækslu klefans.  Hinsvegar þurfti að útvega hjúkrunarfræðing með reynslu til að veita öndunaraðstoð inn í klefanum meðan á meðferð stóð.  Einhverjar tafir urðu við það og einungis fannst einn sem stóð vaktina í 5 klst án afleysingar. 

 

4.      Samkvæmt heimildum Slökkviliðs höfuðborgarsvæðisins þá komu tvær köfunartölvur með sjúklingum á sjúkrahús.  Lögregla lagði hald á köfunartölvur, sem var gagnrýnt.  Við athugun á mikilvægi hennar á umönnunarstað þ.e. sjúkrahúsi eins og í þessu tilfelli er að hún er ekki nauðsynleg.  Nákvæmar upplýsingar um köfunina þ.e. lengd hennar og frávik frá reglum um hana eru ekki nauðsynlegar til að ákveða eða stjórna meðferð sjúklinga.  Hún miðast við einkenni og fer eftir ákveðnum viðurkenndum alþjóðareglum.  Lengd meðferðar fer eftir hvort einkenni koma til baka þegar áætlaðri meðferð er lokið.  Í mörgum tilfellum hafa starfsmenn klefans þekkingu og reynslu sem  kafarar. 

 

·         að það tók þyrluna 25 mín að komast í loftið sem telst eðlilegur útkallstími;

·         að þyrlan er ekki búin jafnþrýstibúnaði og verður því að halda sig innan 1000 feta lofthæðar með köfunarveikan einstakling;

·         að á síðustu 11 árum hafa 39 einstaklingar hlotið meðferð í súrefnisklefanum, eða að meðaltali tæplega 4 á ári.  Árið 2000 voru það 7 slys, ekkert slys árið 2001, 3 slys árið 2002 og 3 slys árið 2003.

  • að samkvæmt upplýsingum sjúkrahússins hafði stór hluti starfsfólks slysadeildar, gjörgæsludeildar og lyflækningasviðs ekki fengið viðeigandi fræðslu um notkunargildi og hættur tengdar afþrýstiklefanum.  Vegna þess gætti nokkurs óöryggis um verka-og hlutverkaskiptingu milli starfsstétta og deilda sjúkrahússins.  Úr þessu hefur verið bætt, haldnir fræðslufundir og verklegar þjálfanir auk þess sem árleg þjálfun fyrir nýtt starfsfólk hefur tekið gildi.
 
 

 Nefndarálit
 

Orsök slyssins er sú að enginn kafaranna hafði hlotið þjálfun í köfun á því dýpi sem þeir ætluðu sér og fóru niður á.  Ekki voru nægar loftbirgðir, fyllsta öryggis ekki gætt og ekki gerð viðeigandi ferðaáætlun fyrir köfunina.  Það er því eðlilegt að álykta sem svo að menn hafi ekki gert sér fyllilega grein fyrir hvað þeir voru að fara út í né hugsanlegum afleiðingum djúpköfunar.

 

Nefndin telur að hnökrar hafi verið á verklagi á sjúkrahúsinu en ekki er sýnt að það hafi haft nein áhrif fyrir utan óþægindi.  Fram hefur komið að tekið hefur verið á þessum þáttum.

 

Nefndin beinir því til kafara að virða í hvívetna allar reglur og góð vinnubrögð varðandi köfun og gera allar þær ráðstafanir sem mögulegar eru til að tryggja fullt öryggi við jafn hættulega iðju og köfun er, sé ekki rétt að henni staðið. 
 

 Tillögur í öryggisátt
 

Nefndin leggur til að vinnuhópur verði myndaður með þátttöku hagsmunaaðila og sérfræðinga á sviði köfunar.  Eftirfarandi atriði verði m.a. tekin til ítarlegrar skoðunar. 

 

a)     Hvort setja eigi þyrlu tafarlaust í viðbragðstöðu þegar um köfunarslys er að ræða.

b)     Hvort kafarar eigi alltaf að vera með skilgreindan lágmarks súrefnisbúnað meðferðis og þjálfaðan aðstoðarmann við allar kafanir.

c)     Fjarskiptasamband sé vel tryggt á köfunarstað.

d)     Hvort mögulegt sé að kafarar tilkynni allar kafanir til ákveðins aðila áður en köfun hefst.

e)     Hvort kafarar eigi að fara reglulega í nákvæma læknisskoðun hjá læknum með sérþekkingu á þessu sviði.

 

 
 
Prentvæn útgáfa
  Til baka Til baka Upp Upp 
EnglishFlokkunFundirLeitNefndinTenglasafnTilkynnaTillögurTölfræði Upphafssíða
  
Velkomin(n) [18.207.137.4] þriðjudagur 22. október 2019 19:44 GMT
Flugvallarvegi 7 sími: +(354) 511 6500
101 Reykjavík fax: +(354) 511-6501
Iceland e-mail: RNSARNSAis