RNS.IS    
English translation of regulationsEnglishFlokkunFundirLeitNefndinTenglasafnTilkynnaTillögurTölfræði Upphafssíða
Skýrslur (108)
108/18  12078-11.04.19
009/17  9567-13.10.17
075/16  12798-30.08.17
038/16  10787-30.08.17
036/16  10462-30.08.17
035/16  10954-30.08.17
049/15  20844-31.05.17
044/15  21210-31.05.17
025/16  14407-31.05.17
071/16  18787-10.04.17
 1 af 11   
Til bakaTil bakaPrentvæn útgáfa 127/06  - Aðalsteinn Jónsson SU 11
  Aðalsteinn Jónsson SU 11, slys af völdum efna   
 Heimsóknir: 38698 Uppfært: 23.03.07 

  Aðalsteinn Jónsson SU 11
Skipaskr.nr.: 2699
Smíðaður: Noregi 2001 Stál
Stærð: 1.677,06 brl; 3.129,03 bt
Lengd: 77,40 m Breidd: 14,50 m Dýpt: 9,90 m
Vél: Wartsila 5.520,00 kW Árgerð: 2001
Annað: 
Fjöldi skipverja: 20 

Aðalsteinn Jónsson©Hilmar Snorrason 
 

 Atvikalýsing
 

Þann 19. október 2006 var Aðalsteinn Jónsson SU 11 á Reyðarfirði.  Veður:  Hægviðri.

 

Skipið fór um morguninn úr höfn á Eskifirði og út á fjörðinn vegna þrifa eftir löndun.  Tveir skipverjar voru niðri í eina tanknum sem eftir var að þrífa og voru að sópa saman grút og öðrum sora til að hægt yrði að soga það upp með Vacum-dælu.  Til að auðvelda sogið óskuðu þeir eftir við skipstjóra að fá sjó í lestina.  Skipstjórinn dældi þá sjó í gegnum botnloka og inn í lestina.  Vélstjóri hafði þá hafið framleiðslu á Ozon (O3) inn á þetta kerfi án þess að skipstjórinn hefði vitneskju um það.  Dældist því Ozon (O3) mettaður sjór inn í lestina til skipverjanna.

 

Fljótlega fóru báðir skipverjarnir að finna fyrir líkamlegum óþægindum s.s. andnauð ásamt slappleika.  Þeir áttuðu sig á að eitthvað óeðlilegt var að gerast og ákváðu því að fara upp úr lestinni.  Til þess þurftu þeir að fara upp lóðréttan stiga (11,5 metra) og áttu þeir í erfiðleikum með það, sérstaklega sá sem síðar fór.

 

Þegar upp var komið fóru þeir í stakkageymslu til að jafna sig en þegar þangað var komið lá öðrum skipverjanum við yfirliði og fór þá hinn upp í brú og tilkynnti skipstjóra ástandið.  Skipstjórinn áttaði sig ekki í fyrstu hvað hafði gerst en skömmu síðar kom vélstjórinn og sagði honum að hann hefði sett Ozon (O3) kerfið í gang.  Áttaði skipstjórinn sig á því hvað hafði gerst og sigldi skipinu strax til hafnar.  Skipverjunum var gefið súrefni, haft samband við lækni og þegar skipið kom að bryggju 15 mínútum seinna var sjúkrabíll mættur á bryggjuna og flutti mennina tvo á sjúkrahús. 

 
 

 Við rannsókn kom fram
 
  • að vélstjórinn hafði sett Ozon (O3) kerfið í gang án þess að láta skipstjóra vita strax af því.  Hann kvaðst hafa verið á leiðinni aftur í vél til að dæla inn í lestina sem skipverjarnir voru að vinna í en hann tafðist á leiðinni;
  • að hann var með talstöð en notaði hana ekki til að tilkynna skipstjóra að hann hefði hafið Ozonframleiðslu;
  • að skipverjarnir töldu sig hafa verið í um það bil 10 mínútur í lestinni eftir að sjónum með gasinu var veitt í hana.  Ekki er vitað um styrk þess þann tíma;
  • að skipverjarnir vissu ekki um hvaða áhrif Ozon (O3) efnið gat haft við innöndun.  Annar þeirra, sem hafði verið lengur á skipinu, þekkti lyktina af því.  Hann hafði fundið lyktina í lestinni áður en hann varð slappur en taldi það hættulaust.  Hinn hafði einungis verið eina ferð um borð í skipinu og hafði heldur ekki neina vitneskju um áhrif efnisins;
  • að samkvæmt upplýsingum er Ozon (O3) ertandi lofttegund sem hefur áhrif á augu, munn og öndunarveg.  Efnið getur myndar bjúg í lungun sem hefur þær afleiðingar að þau ná ekki upp súrefni og þar af leiðandi orðið óstarfhæf.  Þegar áhrifin frá efninu eru farin að virka gerist þetta mjög hratt og afleiðingarnar eru þær að fólk verður mjög slappt og hefur jafnvel ekki orku til að koma sér undan.  Talið er að 50 ppm (part pr. milljón) leiði til dauða ef fólk er í þeim styrk í um 30 mínútur;
  • að Ozon (O3) er notað um borð í mörgum fiskiskipum til sótthreinsunnar á lestarrýmum.  Efnið er mjög skilvirkt á bakteríur og er umhverfisvænt þar sem það breytist á skömmum tíma aftur í súrefni.  Ozon er framleitt með því að einangra súrefni (O2) úr andrúmsloftinu.  Þegar Ozon (O3) efnið er framleitt sýgur Jektor það inn á hringrásakerfi sjólagna;
  • að Ozon (O3) framleiðslutækið er af gerðinni Wedeco GSO 50 sem getur framleitt 400 g/klst. af efninu.  Tækið, sem er staðsett í klefa fram í bakka skipsins, notar súrefni (O2) til framleiðslunnar og framleiðir efnið jafnóðum.  Á tækið hefur verið komið fyrir gasskynjara og á skjá má lesa styrk gass í umhverfinu ef það læki út en skynjarinn er tengdur við öryggiskerfi í vélarúmi;
  • að ekki voru neinar aðvörunarmerkingar við kerfið né sérstakar verklagsreglur um notkun þess;
  • að tvö sjálfstæð sjókerfi eru í skipinu.  Skipstjórinn hefði getað notað annað sjókerfi til dælingar inn í lestina hefði hann haft vitneskju um að Ozon framleiðsla væri komin í gang;
  • að um borð í skipinu eru til tvennskonar efnamælar, annar til að mæla koldíóxíð og hinn hlutfall súrefnis.  Ekki var mælir um borð til að mæla Ozon (O3) lofttegund.  Fram kom að til væri fjölnotamælir um borð en ekki var ljóst hvað hann gat mælt og hafði því ekki verið í notkun;
  • að til eru skynjarar sem aðvara um Ozon (O3) í andrúmslofti við 0,5 ppm;
  • að umræða hafði verið um borð um að skipverjar notuðu öryggisbelti í háum stigum lestanna en það hafði ekki verið framkvæmt.  Eftir slysið voru reglur settar þar um;
  • að eftir slysið var settur um borð handhægur búnaður (flóttagrímur).  Fram kom sá misskilningur hjá skipverjum að hugsanlega mætti nota þennan búnað til að fara inn í rými til að bjarga fólki en hann er ekki ætlaður til þess;
  • að sögn skipverja varð atvikið til þess að áhöfnin fór yfir tildrög slyssins, úrbætur á verklagi og rétta meðhöndlun efnisins;
  • að skipverjinn sem lengur var í lestinni átti í öndunarerfiðleikum allt þar til hann kom í sjúkrabílinn og settur hafði verið upp æðarleggur með steralyfjum. Í ljós kom að öndunin hjá honum var ekki nema 75% af meðaltali og að súrefnisinnihald blóðs var orðið mjög lágt.  Viku seinna var öndunin komin í 95-100%.
 
 

 Nefndarálit
 

Orsök slyssins eru mistök við notkun á eiturefni.

 

 

Sérstakar ábendingar:

 

Nefndin telur mjög brýnt að ófrávíkjanlegar verklagsreglur séu settar um borð í skipum um alla meðhöndlum á hættulegum efnum. Leiðbeinandi merkingar um notkun og réttum viðbrögðum verði settar upp á viðeigandi stöðum. 
 

 Tillögur í öryggisátt
 

Nefndin leggur til að Siglingastofnun Íslands (verkefnastjórn í áætlun í öryggismálum sjómanna) taki saman og gefi út leiðbeinandi fræðsluefni (sérrit/bækling) yfir hættuleg efni sem algeng eru um borð í skipum. 

 

Þá leggur nefndin til að þegar verði hafist handa við að endurskoða innihald lyfjakista skipa með tilliti til viðbragða gegn hættulegum efnum sem notuð eru um borð í skipum. 
 
Prentvæn útgáfa
  Til baka Til baka Upp Upp 
EnglishFlokkunFundirLeitNefndinTenglasafnTilkynnaTillögurTölfræði Upphafssíða
  
Velkomin(n) [35.173.47.43] miðvikudagur 18. september 2019 07:08 GMT
Flugvallarvegi 7 sími: +(354) 511 6500
101 Reykjavík fax: +(354) 511-6501
Iceland e-mail: RNSARNSAis