• að vélstjórinn hafði sett Ozon (O₃) kerfið í gang án þess að láta skipstjóra vita strax af því.  Hann kvaðst hafa verið á leiðinni aftur í vél til að dæla inn í lestina sem skipverjarnir voru að vinna í en hann tafðist á leiðinni;
• að hann var með talstöð en notaði hana ekki til að tilkynna skipstjóra að hann hefði hafið Ozonframleiðslu;
• að skipverjarnir töldu sig hafa verið í um það bil 10 mínútur í lestinni eftir að sjónum með gasinu var veitt í hana.  Ekki er vitað um styrk þess þann tíma;
• að skipverjarnir vissu ekki um hvaða áhrif Ozon (O₃) efnið gat haft við innöndun.  Annar þeirra, sem hafði verið lengur á skipinu, þekkti lyktina af því.  Hann hafði fundið lyktina í lestinni áður en hann varð slappur en taldi það hættulaust.  Hinn hafði einungis verið eina ferð um borð í skipinu og hafði heldur ekki neina vitneskju um áhrif efnisins;
• að samkvæmt upplýsingum er Ozon (O₃) ertandi lofttegund sem hefur áhrif á augu, munn og öndunarveg.  Efnið getur myndar bjúg í lungun sem hefur þær afleiðingar að þau ná ekki upp súrefni og þar af leiðandi orðið óstarfhæf.  Þegar áhrifin frá efninu eru farin að virka gerist þetta mjög hratt og afleiðingarnar eru þær að fólk verður mjög slappt og hefur jafnvel ekki orku til að koma sér undan.  Talið er að 50 ppm (part pr. milljón) leiði til dauða ef fólk er í þeim styrk í um 30 mínútur;
• að Ozon (O₃) er notað um borð í mörgum fiskiskipum til sótthreinsunnar á lestarrýmum.  Efnið er mjög skilvirkt á bakteríur og er umhverfisvænt þar sem það breytist á skömmum tíma aftur í súrefni.  Ozon er framleitt með því að einangra súrefni (O₂) úr andrúmsloftinu.  Þegar Ozon (O₃) efnið er framleitt sýgur Jektor það inn á hringrásakerfi sjólagna;
• að Ozon (O₃) framleiðslutækið er af gerðinni Wedeco GSO 50 sem getur framleitt 400 g/klst. af efninu.  Tækið, sem er staðsett í klefa fram í bakka skipsins, notar súrefni (O₂) til framleiðslunnar og framleiðir efnið jafnóðum.  Á tækið hefur verið komið fyrir gasskynjara og á skjá má lesa styrk gass í umhverfinu ef það læki út en skynjarinn er tengdur við öryggiskerfi í vélarúmi;
• að ekki voru neinar aðvörunarmerkingar við kerfið né sérstakar verklagsreglur um notkun þess;
• að tvö sjálfstæð sjókerfi eru í skipinu.  Skipstjórinn hefði getað notað annað sjókerfi til dælingar inn í lestina hefði hann haft vitneskju um að Ozon framleiðsla væri komin í gang;
• að um borð í skipinu eru til tvennskonar efnamælar, annar til að mæla koldíóxíð og hinn hlutfall súrefnis.  Ekki var mælir um borð til að mæla Ozon (O₃) lofttegund.  Fram kom að til væri fjölnotamælir um borð en ekki var ljóst hvað hann gat mælt og hafði því ekki verið í notkun;
• að til eru skynjarar sem aðvara um Ozon (O₃) í andrúmslofti við 0,5 ppm;
• að umræða hafði verið um borð um að skipverjar notuðu öryggisbelti í háum stigum lestanna en það hafði ekki verið framkvæmt.  Eftir slysið voru reglur settar þar um;
• að eftir slysið var settur um borð handhægur búnaður (flóttagrímur).  Fram kom sá misskilningur hjá skipverjum að hugsanlega mætti nota þennan búnað til að fara inn í rými til að bjarga fólki en hann er ekki ætlaður til þess;
• að sögn skipverja varð atvikið til þess að áhöfnin fór yfir tildrög slyssins, úrbætur á verklagi og rétta meðhöndlun efnisins;
• að skipverjinn sem lengur var í lestinni átti í öndunarerfiðleikum allt þar til hann kom í sjúkrabílinn og settur hafði verið upp æðarleggur með steralyfjum. Í ljós kom að öndunin hjá honum var ekki nema 75% af meðaltali og að súrefnisinnihald blóðs var orðið mjög lágt.  Viku seinna var öndunin komin í 95-100%.

Orsök slyssins eru mistök við notkun á eiturefni.

Sérstakar ábendingar:

Nefndin leggur til að Siglingastofnun Íslands (verkefnastjórn í áætlun í öryggismálum sjómanna) taki saman og gefi út leiðbeinandi fræðsluefni (sérrit/bækling) yfir hættuleg efni sem algeng eru um borð í skipum.